Author: nellihankonen_3upa20

Tänään on Älä laihduta -päivä. Painonhallintaan liittyviä elintapamuutos-interventioita tutkineena minua on joskus (onneksi harvoin) erehdytty kuvittelemaan “terveysfasistiksi” ja tutkimiani ohjelmia “syyllistäväksi valistukseksi”. Terveydenedistämistä on monenlaista, mutta valitettavan usein näkyvyyttä kansan keskuudessa saavat fitness-buumin ja reality-laihdutusohjelmien ikävät lieveilmiöt kuten ulkonäkökeskeisyys, painoennakkoluulot (“weightism”) ja järjetön, suositustenvastainen laihdutusrääkki kaalisoppadieetteineen ja riuhtovine salitreeneineen.

(Toivottavasti on sanomattakin selvää, että tutkimuksiini liittyvä elintapaohjaus on kaukana edellämainitusta.) Tässä kolme pointtiani päivän kunniaksi.

1. Lihavien stigmatisointi täytyy lopettaa

Aamulla luin hyvän kirjoituksen yksilöllisestä mutta liian yleisestä kokemuksesta lihavuuden kanssa kamppailusta. Vaikka lihavuudesta syyllistäminen ei hyödytä ketään, valitettavan usein jopa terveydenhuollon ammattilaiset kuvittelevat syyllistämisen, häpeän ja saarnaamisen olevan vaikuttava keino “auttaa” potilasta elintapamuutoksen tielle – periaatteessa toki hyvää tarkoittaen. Tutkimukset kuitenkin osoittavat “lihavuus-stigman” ja -ennakkoluulojen pikemminkin huonontavan kansanterveyttä, moninaisia polkuja. Esimerkiksi kehotyytymättömyydestä kumpuava painonhallinta on yhteydessä myöhempään lihavuuteen.

Lihavuudesta syyllistäminen ei hyödytä ketään, edes eikä ainakaan kansanterveyttä.

Terveydenedistämisen lähtökohtana pitää olla kehotyytyväisyys ja oman itsensä hyväksyntä. Omasta mielestäni korkeatasoiset terveydenedistämis-ohjelmat eksplisiittisesti irtisanoutuvat ns. “fat shaming” -lähestymistavasta. Tutkimusprojektini Let’s Move It -liikunnanedistämis-ohjelman pääviesteihin lukeutuu hyvän olon korostaminen liikunnan motiivina, ei painon (tai “rasvattoman rungon”). Let’s Move It -ohjelmaan sisältyy lisäksi mediakriittisyys-harjoitus, jossa nuorten kanssa käydään läpi fitness-buumin tuottamaa epärealistista keho-ideaalia esittävää kuvastoa ja väärinkäsityksiä siitä, miten ja miksi liikutaan.

Liikuntaan ei nimittäin kannata motivoida itseään “paino- ja ulkonäkökärjellä”. (Alustavat havainnot harjoituksen toimivuudesta ovat ilahduttavia, mutta tästä myöhemmin tänä vuonna lisää.) Health At Every Size -lähestymistavassa on saatu lupaavia painonlaskutuloksia, kun tutkittavat asiakkaat keskittyvät pikemminkin liikunta- ja ravitsemus-käyttäytymiseensä kuin painonsa tuijotteluun.

Moni kuitenkin toivoo painonsa pudottamista terveyssyistäkin, ja tiedetään, että vähäiset, 5-10% painonpudotukset vähentävät diabetesriskiä merkittävästi. Epäterveellisistä elintavoista johtuvien sairauksien hoito kuormittaa kansantaloutta vuosi vuodelta enemmän, tätä ei käy kieltäminen. Elintapamuutoksen tukeen täytyy toki yhteiskunnan panostaa. Mutta miten?

2. Biggest Loser -ohjelman tyylinen elintapaohjaus pitäisi kieltää

Olen jo vuosikausia käyttänyt luennoillani USA:n Suurin pudottaja -ohjelmaa esimerkkinä elintapainterventiosta, jolla on vähäinen todennäköisyys johtaa psykologisesti terveeseen ja kestävään elintapamuutokseen. Siinä käytetyt ohjauskeinot eivät välttämättä ole omiaan johtamaan omaehtoiseen motivaatioon ja toiminnan tarkoituksenmukaiseen säätelyyn normaaliarjessa. Tuore tutkimus Yhdysvaltain Suurin Pudottaja -kilpailuun osallistuneiden terveysmuutoksista osoitti, että näin on: Vain yksi kilpailija oli onnistunut säilyttämään painonpudotustuloksen, muut lihoivat ennalleen.

Älä Laihduta -päivän iltapäivänä näin ravitsemusterapeutti Reijo Laatikaisen hyvän suomenkielisen yhteenvedon tutkimuksesta. Laatikainen toteaa: “- – äärimmäinen laihdutus voi johtaa aineenvaihdunnan selvästi ennakoitua suurempaan säästöliekki-ilmiöön (metabolic adaptation) vaikka liikuttaisiin ”hulluna” lihaksien menetystä suojaten. Perusaineenvaihdunnan suojaaminen ei näytä siis onnistuvan edes voimaharjoittelua lisäämällä, kun rääkki on riittävän kovaa.
– – Onneksi hyviä uutisiakin on kerrottavana, sydän- ja verisuoniterveys sekä sokeriaineenvaihdunta parani. Lähes kaikki veriarvot lukuunottamatta ”pahaa” LDL-kolesterolia kehittyivät suotuisasti tutkimuksen aikana.”

Hiljattain on HS:n mielipidesivun keskustelussa todettu, että elintapamuutokseen motivoituneelle ei ole riittävästi laadukkaita palveluita tarjolla (Pilvikki Absetz 3.5.) mutta että Sote-uudistus tarjoaisi mahdollisuuden siirtää painotusta sairauksien hoidosta niiden ennaltaehkäisyyn (Anni Karttunen 5.5.). Voisiko Suomi päästä nousuun ja maailmankartalle kehittämällä positiivisen, näyttöönperustuvan, kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin tukemisen ja terveyden edistämisen järjestelmän Sote-uudistuksen yhteydessä? Jossa potilaat ja henkilökunta toimivat hyvillä mielin ja yhteisymmärryksessä? Jos joku rakentaa tällaista järjestelmää, count me in!

*Disclaimer: En ole seurannut suomalaista Suurin Pudottaja -ohjelmaa joten en osaa ottaa kantaa sen ohjauskeinoihin.

Apulaisprof. Atte Oksasen ja prof. Pekka Räsäsen tutkimus Suomen Akatemian jakaman rahoituksen tuottamista julkaisuista on herättänyt keskustelua (mm. Anttonen & Savunen, HS 14.4.). Ilman tieteentutkimuksen ja bibliometriikan asiantuntemusta ja SA:n arviointitutkimuksiin perehtymistä en ota kantaa itse tutkimukseen tai sen johtopäätöksiin.

Huomioni kuitenkin herätti erään kommenttikirjoituksen väite siitä, että julkaisu- ja viittausmäärien ero johtuu julkaisukäytäntöjen eroista tieteenalojen välillä. Tämä on ihan totta.

Aloin kuitenkin miettimään, mitä tästä seuraa. Onko jotakin tiettyjen tieteenalojen luonteessa, jotka edellyttävät julkaisutoiminnan keskittämistä monografioiksi ja/tai suomenkielisiksi artikkeleiksi? Kansainvälisten vertaisarvioitujen artikkelien sijasta?

Hyvä esimerkki tarkoituksenmukaisesta valinnasta suomenkieliseksi julkaisukanavaksi on vaikkapa Lauhakankaan väitöskirja, jossa tutkittiin suomalaisia sananlaskuja. Kirja on herättänyt laajaa kiinnostusta myös maallikkojen parissa. Tuskin kukaan on sitä mieltä, että tämäntyyppistä tutkimusta tarvitsisi väkisin vääntää englanniksi, pois suomalaisesta kulttuurista kiinnostuneen yleisön saatavilta. On toki monta muutakin hyvää vastaavaa esimerkkiä.

Mielestäni tieteenalojen on kuitenkin ihan järkevää aina välillä kriittisesti omia julkaisukäytäntöjään. Esimerkiksi omassa oppiaineessani sosiaalipsykologiassa kv-artikkelien julkaisumäärien ylikorostamisen on väitetty johtaneen myös haitallisiin lieveilmiöihin, kuten aineistojen vääristelyyn (esim. kuuluisa Stapelin tapaus Hollannissa), joskin tämä yhteys on myös kiistetty. Myös tuore replikointikriisi on saanut psykologit ja psykologian alan lehdet tarkistamaan omia perinteitään, ja uskoakseni käytännöt muuttuvat terveemmiksi.

Tämänpäiväisessä mielipidekirjoituksessani (HS 14.4.16) kysynkin, eikö joillakin tieteenaloilla ainakin joissakin tutkimusaiheissa voisi julkaisukäytäntöjen muuttamisesta kansainvälisempään ja nopeasyklisempään suuntaan olla hyötyäkin. Kansainvälinen vertaisarviointi usein kohottaa tutkimuksen laatua ja kytkee tutkimuksen aidosti kansainväliseen keskusteluun. Vuorovaikutus tiedeyhteisön sisällä mahdollistaa alan kehittymisen kannalta tärkeän tiedonvaihdon.

Kaikillahan meillä on kuitenkin sama intressi: lisätä ihmiskunnan ymmärrystä itsestään ja maailmasta ja tehdä se tieteellisesti perustelluin keinoin. Tässä julkaisujen mahdollistama tiedeyhteisöjen keskustelu on varmasti kaikkien mielestä tärkeä työkalu.

Otan mielelläni vastaan kommentteja aiheesta!

Oletteko kuulleet uudesta tutkimuksesta, jossa nuorison suosimien sokerilimujen litkiminen vähenee radikaalisti, kun sokeroidut limut vain yksinkertaisesti siirretään kaupan kauimmaiseen nurkkaan (Wong ym. 2015)? Tämä on yksi esimerkki innostuneen vastaanoton saaneesta nudging-lähestymistavasta (ks. mm. Thaler & Sunstein, 2008) keinona vaikuttaa käyttäytymiseen. Tässä blogauksessa on tarkoitus oikaista joitakin kohtaamiani väärinkäsityksiä nudgauksesta, jotta tästä innostuneet mutta vähemmän käyttäytymistieteiden tuntemusta omaavat ihmiset pääsisivät parhaalla mahdollisella tavalla hyödyntämään nudgauksen kaltaisia keinoja hyvinvoinnin edistämisessä.

Miten nudgaus määritellään? Marteau kumppaneineen (2011) täsmentävät, että nudging ei sisällä lainsäädäntöä, sääntelyä tai interventioita, jotka sisältävät/muuttavat taloudellisia kannustimia tai porkkanoita – kuten esimerkiksi ikärajat tai vihannesten alv:n leikkaaminen. Näitä lukuun ottamatta nudgaus voi sisältää laajan kavalkadin keinoja muuttaa sosiaalista tai fyysistä ympäristöä siten, että tietty käyttäytyminen tulee todennäköisemmäksi (esim. ruoan tarjoilutapojen tai rakennetun ympäristön muuttaminen liikkumisen lisäämiseksi). Tunnettu esimerkki on sosiaalisista normeista eli muiden toiminnasta annettu palaute, joka useissa tilanteissa saa ihmisen mukailemaan ympärillä vallitsevaa käyttäytymistä. Nudgaus perustuu siihen, että ihmisten huomaamatta muutellaan ympäristön ominaisuuksia sellaisiksi, että ne tukevat haluttuja – esim. terveellisempiä – valintoja. Nudgaukselle ei kuitekaan ole tarkkaa määritelmää. Nudgingista puhumalla kiinnitetään huomio ympäristöön, joka muokkaa käyttäytymistämme. Usein nudge-perheen tekniikoista käytetään yleisnimeä valinta-arkkitehtuuri (choice architecture).

Suomennoksina on käytetty mm. kevyttä pukkaamista, tuuppaamista ja tönäisyä. Jatkossa käytän termin vakiintumattomuuden takia anglismia.

Vuonna 2001 hakeuduin Wienin yliopistoon Erasmus-vaihtoon, yhtenä suurena syynä se, että psykologian laitoksella oli vahva talouspsykologian perinne. Työharjoitteluni tein rajoittunutta rationaalisuutta tutkivassa, Gerd Gigerenzerin johtamassa yksikössä Berliinissä vuonna 2002. Olen ollut kiinnostunut kognitiivisista vääristymistä jo 90-luvulta asti – on kiehtovaa, miten epärationaalinen ihminen lopulta onkaan. Käyttäytymistaloustiede (behavioural economics) oli juuri 90-luvulla alkanut toden teolla tutkia näitä asioita. Daniel Kahneman oli ensimmäinen psykologi, joka sai taloustieteen Nobelin – juuri siitä hyvästä, että oli pystynyt osoittamaan niin monta vääristymää ihmisen ajattelussa. Tämä evidenssipohja alkoi hiljalleen romuttaa homo economicus –ihmiskuvaa eli käsitystä rationaalisesta taloudellisesta toimijasta. Juuri tästä perinteestä ponnistaakin nudge-innostus.

Ymmärrän siis todella hyvin, kuinka kiehtova ja mukaansatempaava alue on ”nudge-psykologia”, jossa hyödynnetään näitä ihmisen kognitiivisia vääristymiä ja alttiutta ympäristötekijöille vaikuttamisen väylinä! Muun muassa Tverskyn ja Kahnemanin ja muiden vastaavia ilmiöitä tutkineiden perustutkimuksesta kummunnut kokeellinen tutkimus on osoittanut, miten pienillä variaatioilla ympäristössä saadaan aikaan muutoksia valinnoissa ja käyttäytymisessä. (Toki tätä on tutkittu muillakin psykologian alueilla jo vuosisadan verran.)

Alla käsittelen nudge-innostuksen hyviä ja huonoja puolia erityisesti kansanterveyden edistämisen ja terveellisiin elintapamuutoksiin kannustamisen näkökulmasta. Jos nimittäin nudgea ei ymmärretä syvällisemmin kuin miten siitä monesti puhutaan, seuraa sen mahdollisesti virheellistä soveltamista, haittoja tai muun tutkimusnäytön alihyödyntämistä.

Jos nudgea ei ymmärretä syvällisemmin kuin miten siitä monesti puhutaan, seuraa sen mahdollisesti virheellistä soveltamista, haittoja tai muun tutkimusnäytön alihyödyntämistä.

Mitä hyvää nudgessa? Nudge-kuumeen kolme plussaa:

1. Käyttäytymistieteestä tuli pop! Thaler ja Sunstein ovat onnistuneet tuomaan suuren yleisön ja ns. kovien luonnontieteilijöiden tietoisuuteen psykologisten tekijöiden ja mekanismien merkityksen ihmisen käyttäytymisen kannalta. Jopa eräs Cambridgessa monitieteisellä illallisella (vuonna 2012) tapaamani teoreettisen fysiikan tutkija tunsi nudge-idean, ja juuri sen kautta hänen oli helppo ymmärtää minunkin tutkimusaiheeni. Thalerin erinomaisen taitavan popularisoinnin ansiosta on helppoa saada toisen alan kollega ymmärtämään tutkimukseni aihe kertomalla sen olevan ”vähän nudgaamisen tapaista”. (Sittemmin olen itse tajunnut, kuinka hankalan kautta yritän selittää käyttäytymistieteellisen tiedon hyödyntämistä hyvinvointi-interventioissa.)
2. Nudge-innostus on stimuloinut paljon hyvää tutkimusta! Nudgeja käytetään usein hyvien asioiden tavoittelemiseen kuten kansanterveyden kohentamiseen. Innostus onkin inspiroinut hankkeita, joiden puitteissa voidaan saada lisää arviointinäyttöä nudgejen todellisista hyödyllisyydestä.
3. Uudenlaista, vaikuttavaa terveyden edistämistä! Pienilläkin yksittäisillä ympäristönmuutoksilla voi olla väestötasolla merkittäviä vaikutuksia. Nudge-innostuksen ansiosta keksitään pienimuotoisia kokeiluja, kuten esimerkiksi rappukäytävien pientä tuunausta kauniimman näköiseksi, jotta useampi tulisi huomaamattaan valitsemaan portaat hissin sijasta.

Mikä tökkii nudgessa? Yleisimmät väärinymmärrykset (ainakin terveyden ja hyvinvoinnin alalla):

1. Vihdoin taikakeino parempaan terveyteen? On ilmeistä, että ympäristön pienet muutokset voivat vaikuttaa käyttäytymiseen – tästä esimerkkinä obesogeeninen (eli ”lihavuutta ruokkiva”) ympäristömme, jossa epäterveelliset ruoat ovat helposti saatavilla ja fyysinen aktiivisuus yhä tarpeettomampaa. Päinvastaiselle johtopäätökselle – että ympäristövihjeet voisivat muuttaakin yksilöiden käyttäytymistä kestävästi terveelliseksi – onkin vähemmän todistusaineistoa. Yksinkertaisuudessaan nudge-lähestymistavat vetoavat ja vaikuttavat ilmiselviltä ratkaisuilta moniin monimutkaisiin ongelmiin. Tutkimusnäyttö nudgejen vaikuttavuudesta terveyden edistäjänä on yllättävän vähäistä – siis suhteessa siihen, miten reteästi aiheesta on kirjoitettu. Osa ongelmasta johtuu julkaisuvääristymästä – vain erityisen onnistuneet, ”tulokselliset” kokeet julkaistaan ja ns. ”nollatulos”-kokeet jätetään julkaisematta. Paljon on evidenssiä myös hyvin vähäisestä vaikuttavuudesta: Esim. Forwood ym. (2015) ei pystynyt todentamaan tietynlaisten nudgejen hyötyä terveellisen syömisen edistämisessä. Osan nudgeista – esim. annoskoon ja lautasten koon vaikutuksista – on hiljattain tehty Cochrane-katsaus (Hollands ym., 2015), joka löysi hyvää näyttöä joidenkin nudge-vihjeiden vaikuttavuudesta. Katsaus kuitenkin totesi, että tutkimusten laadussa on paljon parantamisen varaa. Toinen kirjoittaja toteaa, että moni nudge-hypen kohteena olevista ideoista on hataralla perustalla, sillä useat niistä perustuvat huonosti määriteltyihin ideoihin tai koeasetelmiin, joita ei ole onnistuttu toistamaan. Osa suosituista ideoista on jopa sellaisia, että niitä vastaan on olemassa tutkimusnäyttöä.
   

   ---

   Tutkimusnäyttö nudgejen vaikuttavuudesta terveyden edistäjänä on yllättävän vähäistä – suhteessa siihen, miten reteästi aiheesta on kirjoitettu.

   ---

2. Uusi asia? Esimerkiksi terveyden ja elintapamuutosten kanssa töitä tekevillä on ollut väärinymmärrys, että kyseessä olisi jotenkin uusi lähestymistapa elintapamuutosinterventioihin. Näinhän ei toki ole, vaan nimenomaan nudge-lähestymistavan mukaisia interventioita on tehty psykologiassa vuosikymmeniä ja sen lähtökohta on ollut oikeastaan psykologiatieteen pointti sen alusta alkaen:“Nudging is not new. It builds on psychological and sociological theory dating back over a century that shows how environments shape and constrain human behaviour (9, 10, 11)—often far more than we like to believe” (Marteau et al., 2011).
   Myös terveyden edistämisessä lähtökohta on tuttu: Kun 10 vuotta sitten aloitin työt Kansanterveyslaitoksella, silloinen pääjohtaja Pekka Puska korosti, että terveyden edistämisen perusperiaate on tehdä terveellisistä valinnoista helppoja.

   ---

    

3. ”Nudge = käyttäytymiseen vaikuttamiskeinot”. Tämä on erityisen haitallinen väärinkäsitys. Unohdetaan, että nudge on hyvin poliittisesti latautunut käsite. Michie ja West (2013) toteavat, että nudgaus sopii erinomaisesti liberaalien, vähäistä valtion säätelyä ja puuttumista kannattavien keinovalikoimaan – johon ei juuri mikään muu perinteinen keino kuten valtion vahva sääntely tai suorat rajoitukset eivät sovi. Nudgaus ei nimittäin määritelmällisesti rajoita ihmisen omaa, vapaata valintaa. Kuitenkin monesti on perusteltua myös toimeenpanna järeämpää säätelyä ja kieltoja – ja tätä myös jopa kansalaiset itse toivovat: esim. tupakoivista ihmisistä suurin osa kannattaa myyntiautomaattien ja vapaan tupakoinnin rajoituksia (Michie & West 2013). Monia muitakin esimerkkejä löytyy kyselytutkimuksista, jossa kansalaisten enemmistö toivoo valtiolta vahvaa, terveyttä suojelevaa ohjausta.”There is, right under our noses, an unnoticed world of behavioural evidence showing that traditional policy tools — like taxes, transfers and mandates — are in many cases superior to nudges. – – Why has the behavioural evidence on traditional tools been so overlooked? The reasons are largely political.” (Finighan 2015)
   

   ---

    

4. ”Nudgaus riittää”. Kaikkia ihmisten ympäristöjä emme koskaan pysty muuttamaan – ihmisellä on lopulta aika monta itsenäistä valinnan paikkaa useissa eri ympäristöissä jo YHDEN päivän aikana. Kuten Marteau ym. (2011) toteavat, että voi toki olla harhaanjohtavaa olettaa näyttöä yksittäisten nudgejen tuloksellisuudesta. Sen sijaan tarvitaan lainsäädäntöä ja politiikkatoimia sekä kokonainen joukko nudgeja hyvin erilaisista olosuhteista, joiden vaikutukset kumuloituisivat.
   Lisäksi nudge-interventioiden vaikuttava levittäminen vaatii itsessään aikamoista sääntelyä: Olisi hauska nähdä, mikä maa ensimmäisenä on valmis kieltämään halkaisijaltaan 26 cm ylittävien lautasten myynnin, tai peräti kriminalisoi niiden käytön? 😉

   ---

5. Mihin tietoisuus unohtui? Terveyden edistäjillä on myös eettinen velvollisuus kertoa ihmisille terveellisten valintojen perusteista. Kaikista kognitiivisista vääristymistä huolimatta ihminen on myös järkeilevä olento: Myös se ns. rationaalinen järjestelmä pystyy ottamaan vastuuta ja harjoittamaan itsesäätelyä. Monet tämänhetkiset tähän tietoiseen järjestelmään suuntautuvat terveydenedistämis-interventiot saattavat epäonnistua siksi, että ne viestivät asiansa väärin ja aivan liian vähän hyödyntävät tieteellistä tietoa siitä, miten rakentaa ja ylläpitää kestävää tietoista motivaatiota ja toisaalta miten tukea ihmisiä muuttamaan se tietoisesti toiminnaksi. Tästä ei seuraa looginen johtopäätös, että tietoiseen järjestelmään vaikuttaminen on tehotonta ja että nyt on syytä hylätä valistustoimenpiteet ja panostaa nudgeihin: Olisi päinvastoin hölmöä laiminlyödä tuon evidenssin tehokas käyttöönotto, nyt kun sitä juuri on kartutettu. Ihmisen asenteisiin ja tietoiseen motivaatioon vaikuttamalla vaikutuksen voi paremmin olettaa pysyvän ympäristöstä toiseen – sen sijaan nudge-intervention tekemällä vaikutat valintoihin vain kyseisessä ympäristössä.
   

   Monet tietoiseen ajatteluun suuntautuvat terveydenedistämis-interventiot saattavat epäonnistua siksi, että ne viestivät asiansa väärin ja aivan liian vähän hyödyntävät tieteellistä tietoa siitä, miten rakentaa kestävää tietoista motivaatiota ja miten tukea ihmisiä muuttamaan motivaatio toiminnaksi.

   ---

6.  ”Vaikuttaminen on simppeliä!” Käyttäytymiseen vaikuttaminen on monimutkaista ja harvemmin yksi temppu toimii. Terveyden edistäminen on kokonaisuus, joka vaatii useita toisiaan tukevia toimenpiteitä: politiikka- ja psykologiatasolla, ympäristö- ja yksilö-pohjaisia, yksilön niin tietoiseen kuin tiedostamattomaan päätöksentekoon vaikuttavia. Susan Michiellä on tässä slideshow’ssa erinomainen havainnollistus siitä, miten pientä siivua kaikista mahdollisista ihmisen vaikuttamiseen keinoista nudge edustaa.
   

   ---

7. Onko nudgaus yhtä kuin käyttäytymis-trialit? Ei. Behavioural Insights Unit on Britanniassa konservatiivihallituksen tuella (huom.! Katso yltä Nudgen poliittisesta arvolatautuneisuudesta), myös vaikkapa tästä kirjoituksesta (Finighan 2015) panostanut yhteiskuntapoliittisten toimenpiteiden tehostamiseen käyttäytymistieteellisen näytön avulla, ja vahvana alueena heillä on laajat kenttäkokeet, joissa näiden pienten muutosten tai psykologisten ”temppujen” (framing, norm feedback, jne) vaikutukset on voitu todentaa. On kuitenkin väärinymmärrys olettaa, etteikö vuosikausia näitä psykologisia ilmiöitä olisi jo testattu kenttäkokeissa.
   

   ---

8. ”Nudget ovat vaarattomia.” Eivät aina. Tämä väärinkäsitys toki koskee kaikkia terveydenedistämisinterventioita: Meillä on usein naiivi taipumus olettaa, että hyvä tarkoitus pyhittää keinot, emmekä edes havahdu kysymään tai arvioimaan, josko epätoivottuja efektejä syntyy. Marteau ym (2011) käyttävät hyviä esimerkkejä pieleen menneistä nudgauksista ja peräänkuuluttavatkin, että arvioinnit pitää suunnitella siten, että voidaan tunnistaa nudgejen mahdollisia paradoksaaleja tai odottamattomia vaikutuksia.
   

   ---

9. “Nudgella parannetaan heikoimmassa asemassa olevien ja ei-motivoituneiden terveys.” Toivottavasti näin. Mutta ketkä lopulta muuttavat käyttäytymistään tönäisyistä? Tätäkin osakysymystä vaivaa tutkimusnäytön vähäisyys. Eräässä tutkimuksessa kaupunkipyörien lisääminen johti niiden suureen käyttöön – mutta osoittautui, että efekti ilmeni vain jo muutenkin paljon liikkuvien joukossa. Olisi tutkittava, vaikuttavatko tönäisyt (ja millaiset) lähinnä niihin, joilla on jo korkea tietoinen terveysmotivaatio. Emme toki halua kasvattaa terveyseroja.
   

   ---

10. Voiko nudgeja yhdistellä muihin keinoihin? Kyllä. Nudgeja voi ja kannattaa sisällyttää osaksi monipuolisia terveyskäyttäytymiseen vaikuttamisen kokonaisuuksia. Esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella terveyden edistämisen yksikössä tehtiin nudgeja hyödyntäviä interventioita jo viime vuosikymmenellä. Tällä hetkellä tutkittavassa Let’s Move It -liikunnanedistämisohjelman (ks. rekisteröinti ja yleistajuinen kuvaus) osasina on muutoksia fyysisen ympäristön valinta-arkkitehtuuriin ja palautetta sosiaalisista normeista, mutta myös iso valikoima useita muita käyttäytymisen muutoksen tekniikoita.
    Varteenotettava vaihtoehto on myös tehostaa olemassaolevia ohjelmia käyttäytymistieteellistä analyysiä hyödyntäen ja pieniäkin keinoja lisäten.

Summa summarum ja ”kolme lääkettä tönäisykuumeeseen” kiireiselle lukijalle:

1. Nudge on uusissa vaatteissa kokoelma vanhoja hyviä käyttäytymistieteen osoittamia vaikuttamisen periaatteita ja teorioita, ja se edustaa vain pientä osaa käyttäytymiseen vaikuttamisen keinovalikoimaa.
   –> Ei kannata unohtaa kaikkea muuta käyttäytymistiedettä ja käyttäytymisen vaikuttamisen tekniikoita.
2. Nudge-vaikuttaminen saattaa olla erittäin toimiva tapa edistää terveellisiä valintoja ja sillä voi väestötasolla olla huima impakti!
   –> Kokeile nudgea soveltuvissa paikoissa, joissa pienillä muutoksilla on merkitystä!
3. Nudgeja hyödyntäessä on tärkeä a) tarkkailla sivuvaikutuksia eikä b) tyystin laiminlyödä tietoisiin valintoihin vaikuttamista.
   –> Pidä silmät auki. 🙂
   

Koska tämä blogaus oli nopeasti kirjoitettu epäsystemaattinen katsaus, suosittelen lukemaan hyviä kirjoituksia aiheesta (lueteltu alla).

Otan mielelläni palautetta vastaan!

Kiitos Marja Kinnuselle, Mikko Annalalle ja Matti Heinolle hyödyllisistä ja oivaltavista kommenteista tekstiin!

Lähteitä ja lukemistoa:

Delaney (2015). Lukulista nudgauksen etiikasta. http://economicspsychologypolicy.blogspot.fi/2015/11/ethics-of-nudging-bunch-of-reading.html

Finighan (2015). The potential of behavioural economics: beyond the nudge. http://theconversation.com/the-potential-of-behavioural-economics-beyond-the-nudge-43535

Forwood et al (2015) Priming healthy eating. You can’t prime all the people all of the time. Appetite http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666315000276

Hollands et al (2013). Altering micro-environments to change population health behaviour: towards an evidence base for choice architecture interventions. BMC Public Health. http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-13-1218

Hollands et al (2015). Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. The Cochrane Library.                         http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011045.pub2/abstract

Marteau et al (2011). Judging nudging: can nudging improve population health? British Medical Journal. http://www.bmj.com/content/342/bmj.d228.long

Michie & West (2013). Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. Health Psychology Review. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17437199.2011.649445

Osnan (2015). Does our unconscious rule? Psychologist. https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-28/february-2015/does-our-unconscious-rule

The Telegraph (2011). It’ll take more than a nudge, say public health experts. http://www.telegraph.co.uk/news/health/news/8280757/Itll-take-more-than-a-nudge-say-public-health-experts.html

Queen Mary University of London (2015). ‘Nudge’ psychology is not based on robust evidence and conscious decision-making is more effective. http://www.qmul.ac.uk/media/news/items/se/147074.html

Wong et al. 2015, Using a computational model to quantify the potential impact of changing the placement of healthy beverages in stores as an intervention to “Nudge” adolescent behavior choice. BMC Public Health. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4690297/

* “The original definition of nudging excludes legislation, regulation, and interventions that alter economic incentives. Aside from these exclusions, nudging could include a wide variety of approaches to altering social or physical environments to make certain behaviours more likely. These might include providing information about what others are doing (“social norm feedback”) framed to make healthy behaviours more salient, changing the defaults that surround the serving of food and drinks, or altering the layout of buildings to cue physical activity (). However, there is no precise, operational definition of nudging. This may reflect a reality—namely, that nudging is at best a fuzzy set () tended to draw attention to the role of social and physical environments in shaping our behaviour and not to inform a scientific taxonomy of behaviour change interventions.”

Marteau et al., 2011, British Medical Journal

Kuun alussa paljastui tiedevilppiepäily, joka kirvoitti paljon keskustelua. Tänään avoimen tieteen verkosto julkaisi opetus- ja kulttuuriministerille suunnatun lausunnon, jossa todetaan, että kokonaisuutena suomalaisen tieteen tutkimuseettinen tila on pääsääntöisesti hyvä. Tähän on onneksi helppo yhtyä. Vähäkin vilppi tulisi toki pyrkiä kitkemään pois.

Toimenpide-ehdotuksissaan Avoimen tieteen verkosto kannusti erityisesti vahvistamaan tiedeyhteisön autonomiaa ja avoimuuden kulttuuria. Tähän konkreettisia keinoja on monia, joihin avaimet ovat osin tieteen rahoittajatahoilla.

Helsingin Sanomat julkaisivat tästä mielipidekirjoitukseni 9.2.2016. Siinä ehdotin, että rahoittajat kuten Suomen Akatemia, ministeriöt ja erilaiset säätiöt voisivat edellyttää tutkimushankkeiden sitoutuvan tieteellistä laatua parantaviin, tiedeyhteisöjen omiin käytäntöihin. Konkreettisesti:

1. Rahoittajat voisivat edellyttää rahoitettavia hankkeita esirekisteröimään kokeensa ja hypoteesinsa, jos asetelma sellaisia sisältää. Lisäksi toki tutkimusprotokolla-artikkelin julkaiseminen olisi suotavaa (muistuttaa Avoimen tieteen verkoston vaatimusta tutkimussuunnitelman julkaisemisesta). Tällainen läpinäkyvyys itse asiassa nostaa kyseisen tutkimuksen arvostusta myös tiedeyhteisön silmissä ja tutkimuksen uskottavuutta, joten ihmettelen, miksi tutkijat eivät olisi tällaiseen vaateeseen myötämielisiä.
   (Toki tieteenaloittain on eroja siinä, onko tällaisia rekisteröintikanavia tai protokolla-artikkeleita julkaisevia journaleita ensinkään olemassa.)
2. Milloin mahdollista, hankkeita voitaisiin vaatia lopuksi julkaisemaan keräämänsä data kansainvälisen tiedeyhteisön käyttöön (esimerkiksi Open Science Framework). Tämä toki edellyttää aineiston huolellista anonymisointia.

Byrokratiaa ylläolevat toimenpiteet eivät kohtuuttomasti lisää.

Lopulta on kyse siitä, mitä tutkijat julkaisuillaan tavoittelevat: tietoa ja totuutta, vai raksia suoritusarviointilomakkeeseen? Liialliset ulkoiset “tulospaineet” tai maineenmetsästyksen ylikorostuminen motiivina johtavat pahimmillaan älyttömyyksiin kuten tutkimusaineistojen sepittämiseen, josta pahimpia esimerkkejä lienee hollantilaisen Stapelin tapaus.

Tärkeää olisikin pidättäytyä ensinnäkin kytkemästä tutkijoiden urakehitystä yksisilmäisesti julkaisujen määrään ja toiseksi vaatimasta tutkimukselta epärealistisia ”pikavoittoja”, joita epäammattimaisimmat tutkijat sitten haksahtavat hätäpäissään keinoin millä hyvänsä tuottamaan.

Ilmiön syntysyyt ovat toki niin monitekijäisiä, että yksittäiset “temput” eivät riitä: Tarpeen ovat monenlaiset toimenpiteet tutkijataitojen koulutuksen parantamisesta aina eettisten käytäntöjen noudattamisen insentivointiin osana hankerahoitusta ja tutkijoiden urasiirtymiä.

Keskustelin Jari Keräsen kanssa sosiaalipsykologisesta elintapamuutostutkimuksesta viime kuussa (kuuntele ohjelma Yle Areenasta). Keskustelulla oli mm. seuraavanlaisia lähtökohtia ja johtopäätöksiä:

• Ihmislaji on evoluutiossa kehittynyt luontaisesti säästämään ja varastoimaan energiaa. Tämän valossa taipumus minimoida liikkumista onkin aivan luonnollista ja ymmärrettävää. Pulma onkin yhteensopimattomuus muuttuneen ympäristön kanssa: Nykyisen yhteiskunnan yltäkylläisyys energiapitoisen ravinnon ja energiaa säästävien kuljetusratkaisujen johdosta sotii ihmisen tätä luontoa vastaan ja tuottaa ihmisen hyvinvoinnin kannalta epätarkoituksenmukaisia ilmiöitä. Miten kamppailla tätä vastaan?
• ”Sota lihavuutta vastaan” tuntuu välillä saavan ylimitoitetut mittasuhteet, ja epätarkoituksenmukaisia lieveilmiöitä ovat mm. ylipainoisten kokema stigmatisointi, syrjintä ja syyllisyys. Tämä ei ole milloinkaan hyvä lähtökohta terveyden edistämiselle – vaan jopa estää tavoiteltujen päämäärien saavuttamisen. Kaiken päälle vahvaa näyttöä alkaa kerääntyä siitä, että elintavat ovat ylipainoa tai lihavuutta keskeisempi seikka terveyden kannalta: Liikkuva lihava on terveempi ja elää kauemmin kuin liikkumaton laiha. Health At Every Size –lähestymistavalla on saatu myönteisiä tuloksia, kun sekä terveysneuvojien että asiakkaiden huomio ei enää jumitu painoon vaan käyttäytymiseen.
• Lähtökohta vaikuttavalle terveysvalistukselle: jokainen tekee jo jotain hyvää! Hyvän päälle on helpompi rakentaa kuin puutteiden ja vajeiden listaamiselle! Terveyden edistämisen dosentti Pilvikki Absetz on puhunut tästä lähtökohdasta Suomessa paljon ja kouluttanut terveyden ammattilaisia tällaiseen vuorovaikutustyyliin.
• Ohjelmassa mainitsen käyttäytymismuutostekniikkaluokituksen, jonka avulla voi eritellä käyttäytymisen muutokseen tähtäävien interventioiden koostumusta. Systemaattinen luokittelujärjestelmä on mahdollistanut tutkimustiedon koonnin: Liikunnan ja terveellisen ravitsemuksen edistämisessä aikuisilla on eräässä laajassa meta-analyysissa todettu olevan vaikuttavia omaseurannan sekä muiden itsesäätelyteorian mukaisten keinojen (Michie ym. 2009).
  • Huomionarvoinen lisäys on, että käyttäytymisen omaseuranta on hedelmällisempi lähtökohta kuin painon (tai muiden kaukaisempien lopputulemien) omaseuranta: esimerkiksi kasvisten syönnin seuranta päivittäin johtaa huomion siihen toimintaan, johon ihminen voi kullakin hetkellä vaikuttaa (ja joka pitkällä tähtäimellä on painonhallinnan kannalta olennaista) – itsensä punnitseminen päivittäin puolestaan ei. (ks. tutkimus Psychology & Health)
• Ohjelman lopussa mainitut psykologiset perustarpeet, eli tarve tuntea itsensä päteväksi, autonomiseksi ja hyväksytyksi, ohjaavat ihmisten reaktioita myös elintapaohjaukseen ja terveyden edistämiseen. Se selittää, miksi pelottelu, syyllistäminen ja pakottaminen voivat pahimmillaan aiheuttaa aiotusta päinvastaisia vaikutuksia. Lisää itsemääräämisen teoriasta voi lukea suomeksi lähiaikoina Kasvatus-lehdessä ilmestyvässä Sini Hynysen ja minun laatimassa artikkelissa.
• Mitä lopulta tarkoittaa teoriaan perustuva interventio? On huomattava, että kaikissa interventioissa ON teoria vaikuttamisesta, mutta sitä ei välttämättä tehdä julkilausutuksi. Onkin tärkeää tehdä näkyväksi logiikka, miltä pohjalta terveyden edistämisen erilaisissa hankkeissa (ja missä tahansa vaikutusyrityksissä) toimitaan. Tässä tutkimus- ja tiedelähtöisyys voi auttaa (tieteellisiin teorioihin perustuen suunnitellut interventiot ovat vaikuttavampia), koska teorian hyödyntäminen pikemminkin jalostaa ja parantaa arkiajatteluun perustuvia malleja – Albert Einsteinin sanoin: ”The whole of science is nothing but a refinement of everyday thinking.”

Otan mielelläni kommentteja vastaan ohjelmasta!

Nelli Hankonen

Käyttäytymisen muutos on avainasemassa monia ihmiskuntaa nykyään vaivaaviin pulmiin: esimerkiksi ilmastonmuutokseen ja kansanterveysongelmin tie ratkaisuun löytyy suurelta osin on ihmisten käyttäytymisestä. Mutta mistä kiikastaa? Miksi emme ole nykyistä tehokkaampia terveysongelmien ennaltaehkäisyssä tai elintapamuutosten tukemisessa?

Suomessa panostetaan paljon rahaa tutkimukseen. Kirjoitin viime talvena Helsingin Sanomissa (2.12.2014), että tutkimusta soisi kohdistettavan enemmän ratkaisujen vaikuttavuuden tutkimiseen ongelmien ja asiaintilojen analyysin tasolle jäämisen sijasta.

Ongelmien kuvailu ei riitä tekemään tutkimuksesta ongelmia ratkovaa tai terveyttä ja hyvinvointia edistävää. Ongelmien tarkka tunteminen ja ymmärrys ovat toki tärkeitä lähtökohtia tehokkaiden ratkaisujen kehittämiseen. Toisaalta mitkä tahansa ratkaisut eivät ole vaikuttavia: Joskus meillä on taipumusta olettaa, että mikä tahansa toiminta tai kampanjointi terveyden edistämisen parissa on hyödyllistä. Kuitenkaan tarkoitus ei pyhitä keinoja tai tee niistä (kustannus)vaikuttavia, valitettavasti.

Mutta miten käytännön hankkeiden vaikuttavuutta voisi sitten tehostaa? Millä tavalla tehdään käytäntöön vaikuttavaa tutkimusta? Miksi tiukka jako terveydenedistämis-hankkeiden ja -tutkimuksen välillä kannattaisi romuttaa? Tässä blogauksessa joitakin ajatuksia, jälleen kerran omaa alaani eli terveyden edistämistä liipaten.

• Tieteelliset tutkimukset voivat tiivistää tiedon siitä, ”mikä toimii millekin”, tai luoda uusia näyttöpohjaisia malleja:
  Evidence-based practice
  Lääketieteessä on jo pitkään suosittu näyttöperustaisuutta. Onhan niin, että ”ei yksi tutkimus kesää tee” eli vasta useampi hyvälaatuinen tutkimus samasta aiheesta mahdollistaa perusteltujen johtopäätösten tekemisen. (Tilastotiedettä tunteville ei ole yllätys, että kaikki aiheesta tehdyt tutkimukset eivät monestikaan saa samoja tuloksia, vaan joukossa on ristiriitaisuuksia.) Siksi on tärkeää, että vähän väliä kootaan kaikki aiheesta tehdyt tutkimukset ja tehdään näistä tulokset koostava meta-analyysi, jotta voidaan nähdä kokonaiskuva. Toki ilman systemaattista etsintää tehdyillä meta-analyyseilla voidaan heittää vesilintua – valikoiva haku on yhtä tyhjän kanssa.) Hyvä esimerkki takavuosilta on kätkytkuolemat ja suositus vauvojen nukuttamisesta vatsallaan: systemaattinen katsaus aiheesta huomasi, että itse asiassa kätkytkuolemat olivatkin yhteydessä juuri vatsallaan nukuttamiseen toisin kuin kuviteltiin. Tämä tutkimus käänsi vallalla olevan suosituksen täysin ylösalaisin (kirjaimellisesti!) – kun perheitä oli neuvottu juuri tähän kätilöiden käytännön kokemuksen ja uskomusten pohjalta, niin tämän havainnon pohjalta saatiin muutettua suositus perustellummaksi ja siten ennaltaehkäistyä useita turhia kätkytkuolemia.
  No niin, nyt päästään varsinaiseen asiaan: Systemaattisia katsauksia ja meta-analyyseja suositellaan käytettävän myös käyttäytymismuutosinterventioita suunniteltaessa (esim. UK Medical Research council guidance on complex interventions). Näin estetään resurssien hukkakäyttö eli ”pyörän keksiminen uudelleen” ja toisaalta voidaan valita laajamittaiseen käyttöön ne ohjelmat ja mallit, joista on voitu osoittaa olevan eniten hyötyä. Myös käyttäytymistieteen hyödyntäminen ohjelmatoimenpiteiden suunnittelussa on perusteltua: Monesti on jo osoitettu, että ne käyttäytymismuutosinterventiot, joiden suunnittelu perustuu vankkoihin teorioihin, ovat keskimäärin onnistuneempia ja tuloksellisempia kuin ne, jotka on tehty ns. mutu-tuntumalla (esim. Peters ym. 2009, Webb ym. 2010).
  Tämän menettelytavan kannattaminen ei millään ole ristiriidassa uusien innovaatioiden kehittämisen kanssa! Uusien ratkaisujen testaaminen on kannatettavaa tiettyjen ennakkoehtojen vallitessa. Resursseja ei ehkä kuitenkaan kannata ripotella useisiin samanaikaisiin, koordinoimattomiin kehittely-“piiperryksiiin”, kuten Matti Rimplelä on huomauttanut.Suosittelen tutustumaan systemaattisiin tutkimuskoonteihin kasvatus-, rikos- ja hyvinvointialan interventioista (Campbell Collaboration) sekä terveydenhuollosta ja terveyspolitiikasta (Cochrane Collaboration).

• Tieteellinen tutkimus voi kohdistua käytännön hankkeisiin ja niiden vaikutusten arviointiin:
  Practice-based evidence
  Nykyisellään käynnissä olevia, pitkään käytännön osaamiseen ja kokemukseen perustuvia interventio-ohjelmia ei pidä vähätellä. Ne voivat olla äärimmäisen vaikuttavia ja itse asiassa aivan linjassa teoreettisten periaatteiden kanssa, vaikkei niitä eksplisiittisesti teoriaa käyttäen olisi alun alkaen suunniteltukaan. Esimerkiksi sosiaalisesti taitava sairaanhoitaja saattaa intuitiivisesti käyttää ravitsemusneuvontatilanteessa myönteisen vuorovaikutuksen tekniikoita, tarjota valinnanvaraa potilaalle, osoittaa empatiaa ja ymmärrystä potilaan tilanteeseen nähden, ynnä muita tutkimuksissa potilaan edun kannalta vaikuttavaksi osoitettuja keinoja. Samoin start-up -firma on saattanut rakentaa erinomaisen liikunnanedistämis-appin joka sisältää relevantit käyttäytymismuutostekniikat vaikkapa kontrolliteoriasta, jonka on muissa tutkimuksissa (Michie ym. 2009) osoitettu tarjoavan loistavan pohjan vaikuttaville liikuntainterventioille. Itse olen vetänyt aikoinaan yksityisessä yrityksessä firman kehittämän konseptin mukaisia, erittäin tuloksellisiksi todettuja työnhakuvalmennuksia, joiden menettelytapojen pohja oli täysin yhteensopiva mm. Health Action Process Approach -teorian kanssa, vaikka mallin kehittäjät tuskin olivat siitä mallia luodessaan kuulleetkaan. (Uskallan kuitenkin veikata, että tyhjästä pyörän keksiminen on vaikeampaa kuin se, että voi hyödyntää aiempaa ymmärrystä aiheesta – tiivistetyn teorian muodossa.)Pulmana käytännön interventioissa joskus on se, että niiden vaikuttavuutta ja tuloksellisuutta ei ole koskaan systemaattisesti koeteltu ja tutkittu, jolloin jäljelle jää vain usko. Usko on laiha näyttö vakuuttamaan ketään siitä, että mallin käyttöönottoon ja levittämiseen kannattaa satsata rahaa ja vaivannäköä. Tässä tutkimus ja hanketoiminta voisivat tehdä yhteistyötä luodakseen mielekästä, synergistista toimintaa. On kohtuutonta olettaa hanketoimijoilta systemaattisen evaluoinnin tieto-, taito- ja aikaresursseja. Toisaalta tutkijat etsivät mielekkäitä ja hyviä tutkimusaiheita. Hynttyyt yhteen! Hankerahoittajat voisivat ilahtua evaluointityöstä ja yliopistot saisivat aineistoa tutkimukselleen suoraan tosimaailmasta. Tutkimuksellinen evaluaatio lisäisi myös syvällisemmin ymmärrystämme vaikuttamisen ja muutoksen mekanismeista.(Toinen pulma toki on, että samaa mallia saatetaan soveltaa hyvinkin eri tavalla – riippuen kuka sitä jakelee. Sairaanhoitaja A saattaa käyttää samaa ravitsemusneuvontamateriaalia hyvin eri tavalla kuin naapurihuoneen kollega, johtuen siitä, ettei optimaalista käyttötapaa ole määritetty. Tästä interventiouskollisuuden kysymyksestä blogaan lisää joskus toiste.)

• Tiedepohjaisuus voi edesauttaa luovaa ratkaisujen löytämistyötä:
  Systemaattinen, tutkimusnäytön informoima interventiokehitys
  Suunnittelua avittaviin viitekehyksiin (esim. Intervention Mapping) ja teorioihin on tiivistynyt valtava määrä aiempien yritysten virheitä ja menestyksiä eli käytännön viisautta. Teoriat eivät ole kuivia, todellisuudesta irrallaan olevia kyhäelmiä, vaan tiivistymiä kertyneestä, koetellusta tiedosta. Monissa viitekehyksissä ohjataan arvioimaan erilaisten ratkaisuskenaarioiden pitkäaikaista käyttökelpoisuutta ja vaikuttavuutta ENNEN KUIN niiden kehittämisessä ja testaamisessa edetään liian pitkälle. Näin ei ehkä käytännössä useinkaan tehdä – ja rahaa syydetään sellaisten ratkaisujen kehittämiseen, jotka eivät kytkeydy kohderyhmänsä elinympäristöihin ja siten saavuta heitä alkuunkaan. Ilolla havaitsin kokeilukulttuurin hallitusohjelmassa – mutta olen käytännön toimeenpanon yksityiskohdista varuillani: Miten valita kokeiluihin sellaisia vaihtoehtoisia ratkaisuja, jotka ovat todennäköisimmin elinkelpoisia, kohderyhmän saavuttavia, tavoitteisiinsa vaikuttavia ja vähiten haitallisia? Miten kattavasti niiden kustannuksia ja vaikutuksia voidaan arvioida?
  Myös jo olemassaolevaa hanketta voi vahvistaa tai tehostaa lisäämällä yksittäisen, tiedeperustaisen käyttäytymismuutoskomponentin. Näin tekivät esimerkiksi Aleksandra Luszczynska kollegoineen Painonvartijat-ohjelmaan: terveyspsykologisen tutkimusnäytön hyödyntäminen pienen lisäkomponentin suunnitteluun paransi tuloksia! Vastaavanlaisesti olemme tutkijatohtori Keegan Knittlen sekä erinomaisten graduntekijöiden Marguerite Beattie ja Gloria Salo kanssa kehittäneet ”motivaatiobuustauksen” tietoisuustaitojen harjoittamisohjelmaan. Tieteellisten ratkaisujen ja tutkimusperustaisten interventioiden ei siis tarvitse olla kokonaan erillisiä kokonaisuuksia, vaan ne voivat tukea jo kehitettyjä ja olemassaolevia ohjelmia.

Summa summarum (eli take home -pointtini kiireiselle lukijalle):

1. Enemmän yhteistyötä käytännön hanketoiminnan ja tutkijoiden välille
2. Lisää systemaattista tutkimusta ratkaisuista ja vaikuttamisesta, ei vain ongelmista
3. Tehokkaampaa jo olemassa olevan tiedon hyödyntämistä
4. Isompia tutkimusprojektikokonaisuuksia, joissa – saman projektin puitteissa – syvällisestä ongelman ymmärtämisestä voidaan jatkaa tiedepohjaisen intervention luomiseen
5. Käyttäytymistieteiden aktiivista hyödyntämistä myös olemassaolevien ohjelmien tuunaamiseen

Nelli Hankonen

Me kaikki, jotka työskentelemme terveyden edistämisen tai muiden monimutkaisten, sosiaalisten käyttäytymismallien muutoksen parissa, lankeamme aika ajoin muutamiin sudenkuoppiin. Sudenkuopat syövät kampanjoiden ja muiden interventioiden tehoa. Tässä muutamia usein esiin tulevia havaintoja.

1. Unohdamme, että ihminen ei ole rationaalinen toimija. Hollantilaistutkimuksen (Peters ym., 2014) mukaan tämä on yksi syy siihen, että niin poliitikot kuin terveydenedistämisen ammattilaiset priorisoivat keinovalikoimassa tiedon antamisen ja pitkän tähtäimen terveysriskeillä pelottelun. Luulemme, että pelottelu on tehokasta, vaikka monet muutkin tekijät kuin havainto terveysriskistä määrittävät käyttäytymistämme. Toinen syy pelottelun ja tiedonjaon preferoinnille on toisaalta se, että monet kampanjasuunnittelijat eivät tunne (ainakaan riittävän hyvin) muita käyttäytymismuutostekniikkoja. (Niitä kuitenkin on tunnistettu jopa 93 erilaista – ja terveysriskeihin vetoaminen vain yksi niistä!)
   Jos haluat lukea lisää pelotteluvalistuksesta, tsekkaa täältä Hanna Ollilan hyvä kirjoitus.
2. Katsomme käyttäytymisen muutoksen motiiveja ulkopuolelta ja näemme kohderyhmän liian yksinkertaisesti – otamme siis kohderyhmän yhteisen määrittäjän annettuna, vaikkei se olisi heille relevantti. Vaikka kampanjan kohderyhmänä olisivat tietyn ammattitaustan omaavat yksilöt, niin nuo ihmiset itse eivät välttämättä identifioi ammattiaan ensisijaisesti minäänsä määrittäväksi tekijäksi – siten (pelkällä) työkyvyn ylläpitoon vetoamalla vaikkapa kuntoiluun kannustaminen voi olla tehotonta. Ihminen on muutakin kuin yksi ryhmäjäsenyytensä. Unohdamme siis helposti motiivien monisyisyyden: asennetutkimus on kuitenkin osoittanut, että mitä monisyisempi asenteen taustalla oleva uskomusjärjestelmä on (”kuntoilusta on hyötyä paitsi työkyvylleni, myös arkiaskareissa jaksamiselleni, selkäkivuilleni, mielialalleni, jne.”), sitä vankempi ja ”muutosresistentimpi” asenne on.
3. Luulemme, kohderyhmälle keskeinen porkkana on sama kuin omamme. Monet terveydenedistämisen piirissä toimivat saattavat motivoitua esimerkiksi jonkin nimenomaisen terveysriskin torjunnasta. Ymmärtävä, kohderyhmää tutkiva lähestymistapa auttaa löytämään pointteja, joilla toivottua käyttäytymismallia voi tehokkaammin ”myydä” kohdeyleisölle.
4. Tuputamme pakolla hyvänä pitämäämme asiaa, ja aiheutamme pelkällä viestintätyylillämme vastarintaa ja lopulta yhä pahempaa poteroitumista, vastakkainasettelua. Tätä pahentaa syyllistämisen tai pilkanteon käyttö.
5. Pyrimme motivoimaan ulkokohtaisilla motiiveilla tai tavoitteilla, jotka eivät ole omiaan tukemaan kestävää motivaatiota. Sisäiset, omaehtoiset tavoitteet kuten oma hyvinvointi ja jaksaminen ovat psykologisesti terveempiä ja pitkäkestoisempaan toimintaan johtavia kuin ns. ulkokohtaiset, pakottavat motiivit (ulkonäön kohentaminen, muiden mieliksi treenaaminen/laihduttaminen). Pahimmillaan liikunnan ”myyminen” esimerkiksi ulkonäöllä voi aiheuttaa sivuvaikutuksina ikäviä ilmiöitä – ääriesimerkkinä häiriöt syömiskäyttäytymisessä tai steroidien käyttö.
6. Pyrimme vaikuttamaan motivaatioon, vaikka kyse ei olekaan motivaatio-ongelmasta. Joskus kohderyhmällämme motivaatio on kohdallaan – mutta heiltä puuttuvat tarvittavat taidot toiminnan toteuttamiseen, tai ympäristöstä puuttuvat toiminnan edellyttämät mahdollisuudet.
7. Osallistamme kohderyhmää kampanjan suunnittelussa väärin. Osallistaminen on tärkeää, jotta ymmärtäisimme paremmin kohderyhmän elämäntapaa ja maailmaa viestinnänsuunnittelun pohjana – mutta ei tulisi laskea sen varaan, että kohderyhmä ideoi parhaat keinot vaikuttaa omaan käyttäytymiseensä. Myös maallikoilla on vain pieni, rajallinen valikoima ”keinovalikoima” mielessään, josta he nojatuoliaprikoinnin pohjalta saattavat ehdottaa epäoptimaalisia keinoja. Ihmiset eivät ole parhaita asiantuntijoita siinä, mitkä vaikuttimet tai viestit heihin itseensä parhaiten tehoavat.

Millä välttää nämä kompastuskivet? Motivointi- ja vaikuttamistyön ja -tutkimuskokemuksen pohjalta on hihaani tarttunut (kantapäänkin kautta) ideoita, joilla voisi pyrkiä luovimaan näiden karikoiden yli:

1. Älä luota käyttäytymismuutoskamppisten suunnittelua ja toteutusta mainonnan ammattilaisille, ilman yhteistyötä käyttäytymisen muutoksen psykologian asiantuntijoiden kanssa.
2. Analysoi huolella ongelmakäyttäytymisen perimmäiset syyt kohderyhmässäsi: Onko todella kysymys motivaatio-ongelmasta vai jostakin muusta, vaikkapa resurssien puutteesta? Olisiko interventio ympäristöön tehokkaampi?
3. Pyri ymmärtämään motiiveja käyttäytymisen taustalla tai kohderyhmän huolenaiheita, joihin terveyskäyttäytyminen on ratkaisu. Ideoi. Keskity tähän viestinnässä. Varo haittavaikutuksia.
4. Esitestaa. Kokeile, kysy reaktiot, ole itsekriittinen.

Monessa näistä auttaa systemaattinen lähestymistapa interventiokehittämiseen ja käyttäytymistä selittävien teorioiden sekä viitekehysten hyödyntäminen. Tutkimuskatsaukset vaikkapa kyseisen aihepiirin motiiveista antavat rikkautta ajatuksiin ja laajentavat omaa perspektiiviä.

Nelli Hankonen

Pidin eilen dosentin opetusnäytteen Jyväskylän yliopiston liikuntatieteellisessä tiedekunnassa. Aiempi dosentuurini on Helsingin yliopiston valtiotieteellisestä tiedekunnasta, sosiaalipsykologian alalta. Nyt sain ilon hakea liikunta- ja terveyspsykologian alan dosentin arvoa – onhan liikunnan ja terveyden edistäminen sekä sen tieteellinen tutkiminen ollut lähellä sydäntäni jo pitkään.

Luennossani alustin siitä, miten ja miksi käyttäytymistiedettä voi hyödyntää liikunnan edistämisessä. Olen ollut useissa käyttäytymismuutosinterventioissa tutkijana. Fyysiseen aktiivisuuteen kohdistuvissa interventiotutkimuksissani kohderyhmät ovat vaihdelleet diabeetikoista kotihoidon ikääntyneisiin asiakkaisiin, ja interventiokontekstit terveydenhuollosta oppilaitoksiin. Interventiolla tarkoitan tässä mitä tahansa toimenpidettä, jolla me pyrimme edistämään väestön tai väestönosan fyysistä aktiivisuutta – esimerkiksi liikuntaesite, useita kertoja kestävä liikuntaneuvonta tai elintapamuutosryhmä voidaan kaikki lukea liikuntainterventioiksi tässä määritelmässä.

Oivalsin esityksen valmistelun loppumetreillä, että ihan hyvä tiivistys viesteistäni löytyy Suomen lääkärilehdessä julkaisemastani Näkökulma-artikkelista. Pääpointtini olivat: Huolellisella, psykologiseen teoriaan ja näyttöön perustuvalla interventiosuunnittelulla voidaan tehostaa toimenpiteiden vaikuttavuutta ja saada parempia terveystuloksia. Teoriat eivät ole mitään ohutta yläpilveä, vaan tieteen kehityksessä kertynyttä, koeteltua, ”tiivistettyä” näyttöä asioiden välisistä suhteista ja säännönmukaisuuksista – myös käyttäytymistieteissä. Siten ne auttavat terveyden edistämisen ohjelmasuunnittelijoita erittäin konkreettisesti: ”Mikään ei ole niin käytännölllistä kuin hyvä teoria”.

No mihin sitten perustan tämän väitteen? Käytin eilen esimerkkinä terveyspsykologikollegoideni British Medical Journalissa hiljattain julkaisemaa artikkelia, joka on systemoitu katsaus painonpudotuksen ylläpitoon kohdistuneista käyttäytymisperusteisista (liikunta & terveellinen ravitsemus) interventioista (ei siis lääkkeellisiä). Suhteessa siihen, että ihmisiä olisi toki tärkeä saada ylläpitämään painonpudotus, oli yllättävää, että katsauksessa löydettiin vain muutamia kymmeniä satunnaistettuja verrokkitutkimuksia aiheesta.

Keskimääräisessä painonpudotuksen ylläpidon onnistumisessa tuloksessa esiintyi aika paljon vaihtelua interventioiden välillä. Tutkijat sitten lisäanalyyseissa luokittelivat tutkimukset sen mukaan, oliko käytetty psykologista teoriaa ohjelmasuunnittelun perustana vai ei. Tämä selitti tuota heterogeenisyyttä: teoriaperustaisten ja ei-teoriaperustaisten interventioiden tulosten välillä oli yli kahden painokilon ero (interventio- ja verrokkiryhmien välillä) – teoriaperustaisten eduksi. Näitä tuloksia ei ole vielä julkaistu mutta esitelty tieteellisissä kongresseissa, esim. tutkijatohtori Keegan Knittle viimevuotisessa terveyspsykologian symposiumissa. Muissakin meta-analyyseissa (esim. Webb ym. 2010, internet-pohjaiset terveysinterventiot) on löydetty vastaavia tuloksia: Psykologisen teorian hyödyntäminen ohjelmasuunnittelussa voi parantaa tuloksia.

Olen itse vetänyt käytännössä sekä ohjelmia, joita ei ole eksplisiittisesti suunniteltu teoriaan pohjautuen, että teoriapohjaisesti suunniteltuja ohjelmia. Vaikka toimenpiteet voivat hyvinkin olla teorianmukaisia ja oikeasti olla vaikuttavia (ilmankin eksplisiittistä teoriapohjaa), niin useimmiten teoriaan tiivistyneen tiedon hyödyntämisestä on sekä ajallista että laadullista hyötyä. Teorian käyttö nimittäin lisää systematiikkaa suunnittelutyöhön ja mahdollistaa myös analyyttisemman otteen ongelmaan, jolloin todennäköisemmin osutaan maaliin intervention välitavoitteita määritellessä (”Pitääkö tällä kohderyhmällä lisätä motivaation määrää tai laatua? Vai ovatko jo motivoituneita, ja tarvitsevat keinoja motivaation kääntämisessä toiminnaksi?”). Teoriat tarjoavat myös tukipuut prosessien tutkimiseksi (”Miksi muutos tapahtui? Mitä ohjelman osat olivat tärkeimmässä roolissa?”) ja siten paremman ymmärryksen lisäämiseksi. Lisää teorioista interventioissa voi lukea tästä luvustani (ja toki useista muista lähteistä).

UCL:n professori Susan Michietä mukaillen – emmehän halua, että lääkäri valitsee lääketieteellisen ongelman hoidon ennen vaivan huolellista diagnoosia – miksi olisi OK, että käyttäytymisen muuttamiseksi suunnitellaan interventio ilman käyttäytymisongelman ja kohderyhmän kunnon käyttäytymistieteellistä erittelyä?

Sitä paitsi, kaikissa toimenpiteissä on taustalla jokin vaikuttamisen teoria – sitä ei vain välttämättä ole julkilausuttu. Oma, arkiajatteluunkin perustuva logiikkamalli muutoksen mekanismeista olisi kuitenkin hyvä tiedostaa.

Luennon lopuksi kerroin myös käyttäytymismuutostekniikkojen luokittelujärjestelmää kehittävästä työstä, josta aion blogata myöhemmin, sekä siitä, mitä tähänastisen tutkimusnäytön valossa tiedetään vaikuttavista keinoista liikunnan lisäämiseksi.

Jos et jaksanut tai ehtinyt lukea ylläolevaa, tässä tärkeimmät pointit:

• Käyttäytymistieteellinen teoria on terveyden edistäjälle silmiä ja näkökulmia avaava ystävä ja tuki!
• On jo kertynyt ”kovilla” terveysvasteilla mitattuna näyttöä siitä, että psykologisten ja sosiaalipsykologisten teorioiden hyödyntäminen suunnitteluvaiheessa tehostaa ohjelmien vaikuttavuutta.
• Monitieteinen yhteistyö on kaikkien ilo ja etu. 🙂

Nelli Hankonen

On korkea aika perustaa blogi: näkemysten tiivistäminen twitter- tai facebook-viestiin latistaa ne, keskustelut kollegoiden parissa saavuttavat vain kuuloetäisyydellä olevat, ja mielipidekirjoitukseni sanomalehdissä vaipuvat helposti unholaan.

Haluan nostaa blogissa esille asioita hyvinvoinnin edistämisestä, käyttäytymismuutos- ratkaisujen kehittämisestä sekä tiedepohjaisista ratkaisuista edellisiin. Suomessa tehdään paljon näihin aiheisiin liittyvää, hienoa ja innovatiivista tutkimus- ja kehittämistoimintaa niin julkisella, yksityisellä kuin kolmannellakin sektorilla. Haastava aihepiiri vaatii kukoistaakseen monien tieteen, taiteen ja käytännön alojen yhteensovittamista. Käyttäytymismuutostieteellä ja interventio-osaamisella – joka on omaa ekspertiisiäni – on tässä oma paikkansa. En ole juurikaan löytänyt suomeksi näistä aiheista blogaavia, toivoakseni tämä blogi edistää verkostoitumista aiheista kiinnostuneiden kesken.

Blogini on suunnattu paitsi muille tutkijoille, myös suurelle yleisölle, poliitikoille sekä terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn parissa työskenteleville – ja kaikille, jotka ovat kiinnostuneet motivaation ja käyttäytymisenmuutoksen sosiaalipsykologiaan liittyvistä ilmiöistä, tutkimuksesta ja käytännöstä. Olen tehnyt töitä käyttäytymismuutoksen tutkimuksen parissa yli vuosikymmenen verran – ja käytännön kokemus ulottuu sitäkin pidemmälle. Em. tutkimuskokemus merkitsee tiedeperustaista suunnittelua ja/tai arviointia noin tusinasta interventio-ohjelmista hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Ammennan blogipostauksiin ideoita kantapään kautta oppimastani, sekä useissa tutkimusryhmissä ja kongresseista ahmimastani tiedosta. Otan mielelläni palautetta vastaan sähköpostiini!